Для достижения европейского уровня здравоохранения надо увеличить объем финансирования, совместив его с введением социально-медицинского страхования, обеспечить независимый контроль качества услуг и оценки знаний, поднять поликлинические услуги на цивилизованный уровень. При этом важная роль отводится общественным организациям, отраслевым ассоциациям. Об этом и многом другом рассуждает председатель правления АО «Национальный медицинский холдинг» Елжан Биртанов.

Плательщик и его ГОБМП

— Много говорится о единой национальной системе здравоохранения (ЕНСЗ) как о знаковом этапе во взаиморасчетах учреждений здравоохранения с государством. Но, по мнению рядовых пациентов, это сомнительное достижение.

— Принятие госпрограммы «Саламаттык Казахстан» и внедрение ЕНСЗ для большинства населения, может, и прошло незамеченным, но для самих представителей отрасли здравоохранения это было важным событием. В программе обозначены стратегические планы развития отрасли на пять лет. Одно из центральных направлений — развитие единой национальной системы здравоохранения, то есть системы предоставления и финансирования гарантированного объема бесплатной медпомощи — это пакет медицинских услуг, который государство предоставляет в рамках конституционных гарантий. Сначала, в 2010 году, предоставлялся свободный выбор врача, финансирование клиник за пролеченный случай, по фактическим расходам. Появился единый плательщик, который стал заключать контракты с поставщиками больничных услуг. Пошли перетоки средств между регионами, между больницами разного уровня. В 2011 году от оплаты по медико-экономическим протоколам перешли к «клинико-затратным группам», или «весовым коэффициентам», когда оплата осуществляется за конкретного пролеченного больного и стоимость зависит от сложности заболевания. Это мировая практика, но система достаточно сложная, при расчете тарифа приходится учитывать множество факторов. Есть константы, а есть величины переменные — те же коммунальные расходы, трудозатраты. В крупных медцентрах квалифицированные кадры более категорированы и трудозатрат больше, чем в сельских регионах. Существует большая вариация в коммунальных расходах, отражающих состояние основных фондов — зданий, оборудования. Потребление медикаментов, в общем-то, привязано к протоколам диагностики и лечения, но есть сложные заболевания, в которых допустимы скачки в миллионы тенге.

— И что, тарифы у вашего холдинга и у сельской больницы одинаковы?

— Существуют поправочные коэффициенты, но эта система должна развиваться, чтобы выравнивать ситуацию, не допускать случаев недофинансирования или перефинансирования. В первый год внедрения единой национальной системы здравоохранения такие факты были. После началась стабилизация, возмещение затрат, связанных с использованием новейших технологий, и обозначился тренд на увеличение высокотехнологичных услуг. Те операции, которые были доступны лишь в Астане и Алматы, теперь начинают делать и в регионах. И больницы стали похожи на больницы, где производятся сложные вмешательства, обеспечивается круглосуточное наблюдение при тяжелых состояниях. Прежде больницы больше походили на санатории — два-три укола в день — вот и все манипуляции. Это был уровень дневного стационара. Но справедливости ради надо сказать, что раньше поликлиникам было невыгодно проводить лечение на амбулаторном этапе — за это не платили. В 2010 году была внедрена оплата за пролеченного больного в дневном стационаре, после чего пошел рост применения стационарозамещающих технологий.

Серые будни поликлиник

— Не могу разделить вашего оптимизма насчет дневных стационаров. Нет пока в поликлиниках ни нормальных помещений под них, ни квалифицированного персонала. А те амбулатории, которые построены недавно и более приспособлены для стационарозамещающих технологий, расположены обычно на краю города, куда добираться больным неудобно.

— Есть еще проблемы, и их очень много. Даже больше, чем вам кажется, и серьезней, чем просто проезд. Чтобы стационары высвободились от несвойственных им функций, нужен хороший уровень «первички» — поликлиник. Конечно, просто спихивать обязательства перед населением в никуда никто не будет. Сейчас огромное влияние на «первичку» оказывает частный сектор. Население сегодня демотивировано. В большинстве своем люди утратили доверие к государственной системе здравоохранения. Медработник тоже не мотивирован ни оплатой труда, ни социальным статусом. Население его критикует, врачи уходят, государство не получает возврата инвестиций.

— Часто приходится слышать, что в Астане медперсонал увольняется из-за байского, хамского отношения руководителей медучреждений к сотрудникам. И абсолютно нет заинтересованности в результате.

— Согласен, это очень важный фактор. У себя в холдинге мы в стратегию включили эти моменты — внутренняя культура, корпоративный дух, этика… Но, к сожалению, в медучрежениях, и в государственных, и в частных, менеджмент пока настолько непрофессионален, что они даже не задумываются над этим. Это пока не выстроенный сектор. Но в клиниках, где профессиональные управленцы имеются, этому фактору уделяется очень большое внимание. И пациент это всегда чувствует. Возвращаясь к поликлиникам: заметьте, там более-менее сохранилась первичная помощь, семейные, участковые врачи. А вот в области узких специалистов частник победил государство — к нему обращаются чаще… Этот факт надо правильно оценить государству и местным органам. Поскольку забота о «первичке» лежит на акиматах. Им надо проанализировать и признать — частный сектор достаточно конкурентен. И уровень сервиса, качества в нем реально выше. Частных амбулаторных организаций в три-четыре раза больше, чем государственных, но поток там меньше — сидят один-два врача со своим УЗИ. Однако уже виден тренд консолидации — пациенту все же удобнее, когда в одном месте есть врачи нескольких специальностей. Следующим шагом будет выход частного сектора на уровень «первички», семейной медицины. В некоторых областных центрах есть уже частные поликлиники. Но почему налогоплательщик, заплатив налоги, еще должен идти и платить частным врачам? Выход состоит в том, что надо развивать государственно-частное партнерство, размещать госзаказ в этих частных клиниках.

— Предприниматели не хотят идти на госзаказ, потому что не хотят бесконечных проверок.

— Да. И тут возникает демотивация. С одной стороны, недостаточное финансирование, с другой — чрезмерный контроль. Тарифы, которые государство может позволить себе установить на амбулаторные услуги, не сравнимы с реальной себестоимостью. И это на фоне чрезмерного регулирования. При этом у нас в стране практически отсутствует постлицензионный контроль. Если дали человеку лицензию на медицинскую практику, его могут не проверять годами, пока что-то не произойдет. Государственные поликлиники все планово проверяются, а частные порой выпадают из-под контроля. Да и методики проверок далеки от совершенства.

Без КЭШа не сработает

— Итак, вечная нехватка средств! С этого и надо было начинать…

— Нет, начинать надо с выстраивания системы. Пока у граждан отношение к здравоохранению отстраненное — кто-то там его обеспечивает. Мы платим, а иногда не платим небольшие налоги и ругаем нашу медицину. Если мы хотим иметь такое здравоохранение, как в Европе, мы должны и вкладывать в него средства, как в Европе. Но тогда практически все деньги бюджета будут уходить на здравоохранение. В 2007 году, по нашим подсчетам, получилось, что собранный социальный налог в семь-восемь раз ниже требуемых средств на гарантированный объем бесплатной медпомощи — ГОБМП. Понятно, благодаря «прелести» бюджетной медицины, остальную сумму добрали за счет других источников. Но пока государство не может найти столько денег, сколько стоит хорошее здравоохранение. Кроме того, не изжито еще неадекватное использование этих денег, хищения. Поэтому давно обсуждается тема изменения этой схемы, создания новой модели отношений между населением, государством, отраслью и работодателями.

— В чем это выражается?

— У наших людей сформировался ярко выраженный рыночный прагматизм, когда они четко хотят знать, за что платят деньги. И, кстати, еще и поэтому бюджетная модель требует совершенствования. Бюджетная модель хороша где? Например, в Великобритании, Канаде, где роль бюджетных денег велика и понятна. Но британцы недовольны своей системой здравоохранения, идут разговоры по поводу ее реформирования. Им не нравятся очень большие очереди, когда приходится записываться на прием к врачу за 5–6 месяцев. Во многих странах работает модель социального страхования, основанная на страховых взносах, на консолидированном участии человека, работодателя и государства. И обязательно человек вносит какую-то часть наличными. Я не говорю, что это панацея. Модель организации и управления системой охраны и укрепления здоровья населения индивидуальна для каждой страны и должна соответствовать социально-экономическому, внутриполитическому развитию страны, уровню менталитета народа.

— Президент сказал, что нам надо подумать о медицинском страховании…

— Президент сказал, что нам надо подумать о переходе на модель социального страхования, когда люди имеют какой-то выбор. Это и выбор фонда, куда ты будешь откладывать свои деньги, и выбор пакета, который хочешь купить. Кроме того, в этом напрямую участвует работодатель. В Австрии, Германии, например, есть ежемесячный взнос –15 процентов от зарплаты, половину платит в фонд сам работник, и половину отчисляет работодатель. Из этих средств формируется в целом бюджет здравоохранения. И если налога недостаточно, то можно думать о каких-либо траншах из бюджета. Во многих странах есть трансферты по высокотехнологичной помощи, поскольку это дорого и страховые компании не хотят нести такие риски. Часть расходов на помощь пожилым и детям также берет на себя государство. Все остальное — за счет страховых взносов в фонды. Причем в Европе эти фонды — государственные, а в Соединенных Штатах — частные.

— Как должно быть в Казахстане, по-вашему?

— Должен быть государственный контроль над этими фондами. А поскольку в соцстраховании существуют различные пакеты, то возникает мотивация и у работника, и у работодателя. У работника — вести здоровый образ жизни, а у работодателя — заниматься профилактикой, оздоровлением сотрудников. Государство может субсидировать такие проекты. В Казахстане уже действует социальное страхование, но пока за его счет оплачивают больничные, декретные. То есть механизм уже есть, его надо развивать дальше и постепенно перевести все медуслуги на подобные схемы. За исключением дорогостоящих. Система должна быть гибкая и прозрачная. Мы этот вопрос обдумывали давно, надо еще обсудить его с нашими отраслевыми специалистами, которые знают систему, видели ее развитие. Потому что здесь внешние рецепты не всегда хорошо помогают. Приезжают зарубежные консультанты, часто это молодые ребята, которые еще и не работали в реальности, знают все теоретически, начитались книг. Потому и советы их порой, мягко говоря, нам не очень помогают.

Чего-то нет, кого-то жаль

— Кто же будет контролировать качество работы медработников и оценивать объективность претензий пациентов? В этой схеме все равно нет независимого посредника, который сможет беспристрастно регулировать конфликты. Может, это должна быть страховая компания?

— Сегодня в виде такой «страховой компании» выступает государство. При этом у него возникает конфликт интересов — государство владеет больницей, оплачивает услуги, и оно же контролирует качество. Поэтому частенько в региональных медучреждениях не любят говорить о недостатках лечения, им это невыгодно. Вместе с тем в странах, где аудит качества проводится именно представителями страховых фондов, видно, что интерес у них свой — чтобы больницы не тратили слишком много денег. Но я думаю, качество лечения не должно быть слишком привязано к деньгам. Оценка должна быть независимой. У нас в стране по примеру многих стран существует государственный комитет по контролю в сфере медицинской деятельности. Но вопрос о совершенстве методик, применяемых комитетом, остается открытым. Этот недостаток пытались нивелировать привлечением независимых аудиторов — от негосударственных организаций, профессиональных ассоциаций. Согласен, что какие-то из них можно назвать ручными, не слишком объективными, но сегодня все больше появляется независимых объединений типа «Амансаулык», которые готовы выступать в роли аудиторов.

— Центры независимой оценки знаний, о которых тоже говорил президент, что могут дать?

— В большинстве стран оценку знаний и выдачу дипломов осуществляет не вуз, а госорган или ассоциация. Это может стать очень серьезным рывком в повышении качества знаний в нашей стране.

— Сможет стать рывком, если будет более развит институт защиты прав потребителей.

— Согласен, поэтому и говорю про мотивацию. Мотивацией со стороны потребителей является отзывчивость системы, ее прозрачность. Но, с другой стороны, все же еще очень низка активность самих граждан, велика социальная апатия. А я считаю, надо создавать различные объединения, ассоциации и отстаивать свои интересы, а не сидеть и ждать, что кто-то придет и что-то сделает. И глава государства сказал, что эти центры независимой оценки знаний надо отдать негосударственному сектору. Врачей должны оценивать врачи, а не чиновники.

— Реально получить при этом приемлемый результат?

— Все реально, если четко ставить задачи, обозначать ясные цели.

— Но врачебное сообщество сейчас очень недружное. Я почти не слышала, чтобы врачи высоко оценивали коллег.

— Да, «цеховая культура» у нас пока не на высоте. Но любой фактор управляем. Сегодня ассоциаций сотни, они почти все чуть ли не карманные. Руководят ими часто те самые три врача, которые и создали такую ассоциацию. Мы недавно обсуждали тему с руководством Минздрава, попытались ее развить, отработать. Министерству можно по отношению к ассоциациям установить некий критерий. И те из них, которые в уставе будут иметь соответствующие пункты, аккредитуются министерством и получают право на соцзаказ.

— Какой критерий?

— Самый важный — переизбираемость руководства этих ассоциаций. У нас же по 15–20 лет их возглавляют одни и те же люди. Медицина — это сфера, которая требует огромного количества знаний. Но они разбросаны по миру, и поэтому существует множество школ, так что единства в подходах и быть не может. Но должны быть площадки для дискуссий, для выбора «внутрицеховых» лидеров, авторитетов. У нас кто возглавляет обычно объединение? Профессор, ведущий хирург… А на Западе четко — на два года выбирают главу, и ровно эти два года он имеет определенные полномочия. Пока один работает, тут же выбирают следующего, который его сменит. При этом он сотрудничает с предшественником. И вот эти три человека — прошлый, настоящий и будущий глава ассоциации — руководят ею. Такой же принцип «тройки» в ОБСЕ. Если ассоциации, построенные на таких принципах, займутся оценкой, она окажется профессиональной, адекватной. И это важный фактор, влияющий на развитие отрасли.

— А ваш холдинг будет вне этих правил игры?

— Ни в коем случае! У себя в медхолдинге мы внедрили систему внутреннего клинического аудита, которая подчиняется управляющей компании через советы директоров клиник. Аудит ежемесячно отчитывается, и часто возникают очень острые споры между клиницистами и аудиторами. Но все же мы в холдинге пока не удовлетворены качеством аудита. Потому что понятно: когда с этой стороны у тебя стоит профессор, а с другой — эксперт, который, может, и не практиковал никогда, не клиницист, то силы не равны. Мы сейчас как часть «Назарбаев Университета» выходим с предложением привлекать для аудита международных экспертов. Понятно, что это будет дорого, но мы идем на это, поскольку внедряем международные стандарты качества лечения, отношения, обращения с больными, безопасности — всего около 400 типовых стандартов, которые утверждены международными организациями. Однако, честно говоря, контроль и аудит — не самый лучший стимул. Вообще, кадровая политика — очень сложная сфера. Когда я сюда пришел, столкнулся с тем, что имеются уже существующие коллективы. Из разных регионов приехали люди с разной культурой — клинической, корпоративной, производственной, даже с разной ментальностью. В одном лишь Центре материнства и детства работает полторы тысячи человек. В прошлом году мы стали частью «Назарбаев Университета», готовимся стать в 2015 году университетской клиникой. Поскольку создается медицинская школа нового англо-саксонского образца, нам надо существенно переформатировать кадры, и мы с прошлого года стали все больше инвестировать в повышение квалификации. В 2010 году побывали за границей 100 человек, в прошлом — 180 побывали на стажировках за рубежом. Постоянно проводятся мастер-классы, семинары, венские лекции. Много сил и средств потратили на выстраивание системы управления, системы инноваций. Это уже начало давать результаты — доля высоких технологий ежегодно удваивается.

Философия ограничения

— Перед вами, должно быть, дилемма — оказывать простую помощь или высокоспециализированную?

— Нет, здесь не так ставится вопрос. Наш холдинг работает для людей. Мы условно стоим на верхушке пирамиды, остальные медучреждения пользуются уже нашими наработками. Например, мы освоили эндопротезирование суставов — раньше это было прерогативой республиканского центра, теперь операцию делают практически все областные больницы. Соответственно, мы думаем, что дальше. У нас есть целая система, где-то даже забюрократизированная, освоения новых технологий. Сначала утверждается план на год по инновациям с описанием по каждой технологии — для чего, что дает, сколько пациентов в ней нуждается, кто будет привлечен, кто выступит партнерами, сколько денег надо на обучение, оборудование. Эта система управления проектами уже выстроена, и она дает эффект. Даже несмотря на то, что в прошлом году мы не закупали оборудования — не было финансирования, но все равно внедрили 42 новых технологии.

— Наращивание инновационных технологий требует все больших затрат. У вас есть планы коммерциализации?

— В год мы лечим порядка 30 тысяч пациентов, из них 85 процентов — те, кто лечится в рамках ГОБМП. Есть платные пациенты, но пока немного. В основном инновационная деятельность осуществляется при поддержке Минздрава. Именно там утверждается план инноваций. Например, на этот год планируем внедрить 97 уникальных технологий. Половина из них — новые, половину начали осваивать в прошлом году. Например, в прошлом году провели трансплантацию костного мозга, в этом будем продолжать. Пока технология не будет отстроена, тиражировать ее нельзя. За этими 97 технологиями стоят 3,5 тысячи пациентов, которых мы сможем пролечить у нас в холдинге в 2012 году. Это стоит почти 5 миллиардов тенге — сумма, которая до сих пор уходила за рубеж.

— Это все платная медпомощь?

— Нет, все расходы возмещаются Минздравом. Как правило, почти все входит в бесплатный объем. Мы ориентируемся на спрос, на социальную значимость. Еще два года назад не было таких направлений, как онкогематология, детская офтальмология. Мы можем сделать услуги платными, но тогда ограничится их доступность для населения. Если уж заговорили о платных услугах, заметьте, не снижая объема бесплатных услуг, каждый год наращиваем долю платных на 20 процентов. В первую очередь за счет того, что растет число обращений иностранных граждан, в прошлом году речь шла о 262 пациентах. Этот сегмент мы хотим увеличить в ближайшие пять лет до двух-трех тысяч человек в год. Кроме того, мы осознанно вводим ограничения по оказанию тех услуг в рамках ГОБМП, которые доступны в других медучреждениях. Потому что мы не хотим выполнять роль городских роддомов, городских поликлиник — у нас другое кредо. В некоторых секторах мы присутствуем только на платной основе. Но у граждан есть выбор. Например, наш роддом на 90 процентов занят тяжелыми роженицами из регионов. Но есть возможность ВИП-услуг. При этом у нас очень мощная конкуренция с частниками. Даже напротив нас стоит частный диагностический центр, есть масса серьезных компаний-лабораторий. А мы хотим выйти на серьезный уровень, ставим задачу — через десять лет выйти на рынок медицинского туризма, а это не только источник дохода, но и обязательства по качеству услуг. Мы можем занять нишу в Центрально-Азиатском регионе. Мы будем наращивать качество, потому что остро встает вопрос конкуренции, признания уровня специалистов. У нас есть конкуренты. Например, турки открыли кардиохирургический центр в Алматы. Но многие операции они там пока не могут сделать, потому что высокотехнологичное оборудование, специалисты у нас.

— Кроме Юрия Пя появились профессионалы такого же уровня?

— Выросла целая команда молодых. Сейчас, кстати, тренд такой — очень серьезные операции — кардиохирургические, нейрохирургические, трансплантации — делаются тридцати-тридцатипятилетними хирургами. Это очень изнурительные операции. Надо людям дать возможность работать, пока у них есть силы и желание. А то медицина очень консервативна: порой ребята по пять-шесть лет держат ранорасширитель — и все. Никакой самостоятельности, им ничего не дают делать.

— Так у нас нет недостатка докторов?

— У нас в стране нет нехватки врачебных кадров. Мы на уровне европейских стран по их количеству. Но при этом есть дефицит в районных поликлиниках, на скорой помощи. А в специализированной помощи — узистам, офтальмологам, эндокринологам — трудно найти работу. У нас диагностики-консультанты на полставки работают, сейчас болашаковцев берем, да и то не всех. А нейрохирургом стать вообще маловероятно. В советское время правильная система была — отработать сначала врачом общей практики минимум три года в поликлинике или районной больнице, а потом уже специализацию получать. Там такие навыки приобретешь! Да и поймешь, каким врачом ты хочешь стать. Не просто быть очарованным красивым названием — кардиолог, офтальмолог, а именно почувствовать, к чему тяготеешь.

Упорядочить и систематизировать

— Есть поручение президента — развивать онкологическую службу — тоже вы выполнять будете?

— Нами давно этот вопрос прорабатывался. Министр здравоохранения докладывала главе государства, что нужно распространить практику, которая уже применялась в кардиохирургии, в сфере материнства и детства, где был применен программно-целевой подход, и на онкослужбу. На сегодня в это направление вложено много инвестиций: в оборудование, в лекарства. Но заметного эффекта не видно. Заболеваемость, смертность стабилизировалась, но снижения нет. Здесь нужен очень серьезный управленческий подход, специальная программа, с индикаторами, анализом, управленческими решениями. Клиницисты сами не смогут решить эту проблему. Прежде всего, надо выстраивать раннюю диагностику, неинвазивные методы лечения, а это огромные вложения, в том числе и в переобучение. Районные онкоцентры не «натасканы» на раннее выявление опухолей. У нас направляют в онкоцентр, когда появляются симптомы, то есть очень поздно. Надо определить механизмы взаимодействия между первичкой и онкоцентрами; понять, какие лечебные методы будут применяться, потому что раннее выявление требует ранних методов коррекции, малоинвазивных.

— Но это очень дорого?

— Да, очень дорого. Это радиохирургические методы. Нужны колоссальные инвестиции в дообучение людей, в дооснащение техникой. Тогда это даст эффект. На верхушке пирамиды должен быть наш онкоцентр. Потому что мы, являясь частью «Назарбаев Университета», создаем интегрированную академическую систему здравоохранения, университетскую клинику. В таких сферах, как нейрохирургия, нейроонкология, кардиохирургия, специалисты должны быть самого высшего уровня. Это, как правило, ученый-практик, готовый к передаче опыта, знаний. У нас очень солидные инвестиции идут на науку. Получая, например, сто тысяч тенге за лечебную работу, врач-ученый может столько же получать и за научную деятельность. Работа в рамках программы приносит ощутимый эффект. В тех регионах, который холдинг курирует по вопросам материнства и детства, кардиохирургии, наблюдается существенное улучшение. Комплексный подход может дать эффект и по онкозаболеваниям.

— Но иногда в регионах невозможно выбить квоту на обследование, лечение.

— Есть серьезная проблема — прозрачность системы, особенно  связей одного уровня с другим. Как из поликлиники получить квоту на обследование. Как вернуться с расшифровкой, рекомендациями, и чтобы потом в поликлинике стали выполнять их. Как попасть в стационар. Как потом после выписки под контролем узкого специалиста у себя в «первичке» долечиваться. Из-за того, что система непрозрачна, люди не знают, как она должна работать, и совершают неправильные действия. Это проблема системы. Нужен и общественный контроль, и система должна поворачиваться лицом к потребителю услуг. В регионах пока очень низкий уровень профессионализма, врачи чаще работают механически, плывут по течению, потому что больше ничего не умеют. Но и у населения очень низкий уровень знания своих прав. Я сталкивался довольно часто с тем, что люди не знают, например, что в поликлинике платно, а что — бесплатно. Часто люди чихать хотели на свое здоровье — не верят ни в здоровый образ жизни, ни в профилактику заболеваний, не интересуются, когда и какие прививки детям делать. Не хватает грамотности, информированности. Наверное, надо в старших классах давать знания об основных правах, о способах их отстаивания, приучать людей надеяться на себя, а не только на государство. Тогда и в стране развитие станет более упорядоченным и целенаправленным.